M. Mme Mlle Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Rayer les mentions inutiles)

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Joindre un chèque de 23 € à l’ordre du CGMP et adresser le tout à :

Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Date : _ _ / _ _ / 20 _ _ Signature :

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